При около 70% от пациентите не се налага екстракция на постоянни зъби, при 20% - това е задължително, при останалите 10% - зъбите могат да се подредят и по двата начина.
Решението да се вадят зъби или не е изключително индивидуално и се взема след внимателен анализ на модели на зъбите и фотографски и рентгенови снимки. То зависи от биологичните особености на конкретния пациент като възраст и пол, брой, форма и големина на зъбите, форма и големина на двете зъбни дъги и двете челюсти, съотношенията между тях, формата на лицето, големината на носа, брадичката и устните, тонуса на дъвкателните и мимическите мускули, състоянието на зъбите и на меките тъкани и костта около тях, вида на използваните апарати, нуждата от опора и т.н.
Видът на използваните брекети няма значение за това решение. Брекетите са само инструмент, който се продава от търговци, които нямат ангажимент към крайния резултат. Твърденията, че има брекети, с които не се налага вадене на зъби, са форма на подвеждаща реклама.
Затварянето на 7-8 мм празно място, колкото обикновено остават след изваждането на предкътник,не е възможно с шини или алайнери, а само с брекети. Още по-сложно е, когато се затварят празнини от 2 или 4 зъба или когато липсва някой от кътниците, които са широки по 10-12 мм. Това е по силите само на висококвалифициран лекар и е най-добре да се прави от специалист. Не всички стоматолози могат да предложат такова лечение, защото не могат да го завършат.
Кога се екстрахират зъби по ортодонтски показания?
Ситуациите са безкрайно индивидуални. Най-често екстракция се налага, когато зъбите са едри, а челюстите – малки, което се нарича зъбно-челюстно несъответствие. Тъй като не можем да направим челюстите по-големи, намаляваме броя на зъбите, така че на създаденото празно място да подредим останалите. Празнините от извадените зъби се затварят със скорост от приблизително 0,5 мм на месец.
Винаги, когато предложим екстракция на зъби, пациентите питат няма ли друг начин.
Начините да съберем големи зъби на малка челюст без екстракция са три: да разширим челюстите и зъбните дъги настрани, да разперим зъбите ветрилообразно напред или да намалим размера на зъбите. И трите подхода имат граници, които не можем да надскочим безнаказано.
Горната челюст може да се разшири най-успешно при деца на 8-10 години, затова е много важно лечението да започне навреме. С всяка следваща година възможностите намаляват. При пациенти със завършен растеж разширението на горната челюст е свързано с допълнителни хирургични манипулации. Долната челюст не може да бъде разширена по ортодонтски път.
Разширението на зъбните дъги настрани също има ограничения. То много често не изглежда добре от естетична гледна точка.
Още по-често разширението на зъбните дъги не е трайно – след махането на апаратите зъбите се връщат обратно. Бузите и устните са мускули, който свиват зъбните дъги, а езикът ги избутва навън и напред. Стабилното положение на зъбите е там, където тези сили са в равновесие. Почти винаги това положение е близко до началното, няма как да победим природата. Разширението на горната зъбна дъга, което остава стабилно, е около 3мм, на долната – около 1 мм. Когато разширим прекалено много, след махането на апаратите зъбните дъги се свиват обратно.
Втората възможност да съберем големи зъби на малка челюст е да разперим зъбите ветрилообразно напред. Тук ограничаващите фактори са как това ще се отрази на външния вид на пациента и на тъканите около зъбите. Зъбите действат като рамка, върху която лягат устните. Когато те са твърде напред, профилът на лицето се влошава.
Екстракция на зъби по ортодонтски показания се налага и когато горните странични зъби са по-напред отколкото трябва, т.нар. медиализирали горни странични зъби. Тук основният проблем са неправилните контакти между горните и долни зъби. Правилната захапка означава, че горните резци опират в долните и всеки горен зъб влиза между два долни подобно на зъбчати колела. Това е предпоставка те да се запазят за цял живот. Когато зъбчатите колела се срещат връх във връх, те се чупят и изтриват, все проблеми, които се развиват бавно, но сигурно с годините.
В такива случаи един от начините да се получат правилни контакти е да се извади по един зъб от всяка страна само в горната челюст, така че останалите да се преразпределят на неговото място. Общият брой зъби е по-малък, но функцията става по-добра.
Задачата на ортодонта е да затвори празнините от извадените зъби, така че да подреди останалите без да влоши външния вид на пациента, а напротив – да го запази и по възможност подобри. Това може да стане най-общо по три начина: предните зъби да минат назад, а задните да стоят, където са; задните зъби да минат напред, а предните да стоят, където са. Третият начин е комбинация от първите два. Планирането и осъществяването на тези движения се нарича контрол на опората и е най- сложната част от ортодонтията. Често за това са необходими допълнителни ортодонтски апарати и приспособления, например микроимпланти, хедгери, лингвални дъги и др.
Всеки стоматолог може да лепи брекети, контролът на опората изисква години на висококвалифицирано обучение и опит. Грешките в това отношение имат неблагоприятен ефект върху зъбите, а ефектът върху лицето може да бъде трагичен.
Остава ли празно място?
Обикновено празнините от извадените зъби се затварят напълно. Съществува, обаче, риск след свалянето на брекетите на тези места да се отворят минимални разстояния от порядъка на 0,25-0,5 мм, рядко 1мм. Причините за това са най-общо две. Тъканите между зъбите имат „памет“. Образуват се клетки, които „се стремят“ да се върнат към първоначалното си положение. За да преодолеем този проблем, ние поставяме телени(фиксирани) ретайнери, които включват зъбите пред и зад мястото на извадения, така че да ги държат събрани.
Другата причина за тези празнини може да е несъответствието в размера на горните и долните странични зъби. Ако се върнем на примера със зъбчатите колела, това са случаите, където долните зъбци са по-големи от горните. Зъбците застават, така че върхът на горния да сочи между два долни, защото така е най-добре за функцията. Получените разстояния нямат функционално значение. В такива случаи се препоръчва по-малкият зъб да се надгради с композит. Ако този зъб вече има пломба, тя се моделира малко по-широка.
Отварянето на следекстракционни празнини има здравословно значение, когато те са много малки- 0,25 -0,5 мм, защото там влиза храна, която пациентът не може да почиства. Когато са по-големи, храната пак влиза, но лесно излиза без специални усилия от страна на пациента. В такива случаи, те са само козметичен проблем.
Когато пациентът държи тези празнини да бъдат затворени, можем да поставим алайнериза месец-два. Нашата практика е да не таксуваме пациентите допълнително за това.
В този случай са извадени горните и долните десни четвърти зъби. Зъбите са идеално подредени и празнините се затворени. 5 месеца след това се е отворило 0,5 мм разстояние между долния пети и трети зъб. То е затворено за един месец с алайнер. Направен е нов телен ретайнер, който да държи зъбите събрани.
Ситуацията е малко по-различна, когато се затварят празнини от зъби, които са извадени преди години. Костта в тази област е стопена и широките зъбни корени не могат да се съберат в тясната кост. Тук често остават минимални разстояние от порядъка на 1-2 мм. Когато контактите между горните и долните зъби са правилни, те не са проблем, защото не се виждат и са достатъчно големи и между зъбите не са задържа храна.
Стъпка по стъпка
Кой и кога вади зъбите?
Най-често личните зъболекари. Ако пациентът желае, може да отиде при специалист - дентален лекар със специалност орална хирургия, но това не е задължително. Изключително важно е екстракцията да се извърши внимателно, така че да се запази обема на костта в областта.
При планирането на случая обясняваме кога и в какъв ред трябва да се извадят зъбите. Обикновено това се прави 7- 10 дни преди поставянето на брекетите в съответната челюст, най-често първо горните и след няколко месеца- долните. Екстракцията на зъбите не боли, но е възможно два-три дена да има чувствителност в тази област. Поставянето на брекети също е свързано с дискомфорт за два-три дена. Стремим се между двете неща да има няколко дена.
Когато се налага екстракция на няколко зъба в едната или в двете челюсти, пациентите избират дали да го направят наведнъж или един по един. Най-добре е да се послуша лекаря, който ще го извърши. Възможно е левият и десният зъб в една челюст да се извадят наведнъж, но това означава, че пациентът няма да има здрава страна, на която да се храни за няколко дена.
Лекарят, който ще вади зъбите, ще даде и най-добър съвет за вида на упойката– местна или обща.
Как скриваме празнините от извадените зъби?
При някои хора празнините от извадените зъби се виждат при усмивка, най-често когато махаме горните четвърти зъби. В такива случаи можем да залепим временни зъбчета от композит, върху един от съседните зъби. Наричаме ги „фасетки“, те имат само козметична роля. При всяко следващо посещение изпиляваме по 0,5 мм от фасетката докато я свършим и затворим празното място.
Тези изкуствени зъбчета се залепват поне 3 дена след екстракцията. В нашия кабинет това не се заплаща допълнително. Възможно е да се отлепят или да се счупят при хранене, поставяме ги наново.